CONCLUYENDO ...

Después de un análisis exhaustivo del presente trabajo, se pueden sacar las siguientes conclusiones: la afasia semántica es aquella que se concentra en el área de Wernicke que es la encargada de codificar la información para poder entender lo que se escucha, lee o dice, su expresión clínica está dada por anomias y dificultad con la construcción lógico gramatical, entre otros síntomas. Se puede concluir también que el proceso de rehabilitación seguido con la paciente fue de gran ayuda para la investigación, ya que si se observan las pruebas antes y después del tratamiento, claramente se pude ver una mejoría significativa en cuenta a su proceso de comprensión y producción. Otra cosa a resaltar son los efectos a futuro, pues si bien la paciente avanzó mucho en el tratamiento, los daños cerebrales son irreversibles y así haga más y más terapia, nunca se podrá recuperar del todo; aunque la parte positiva es que en el proceso de rehabilitación llevado a cabo, logró adquirir independencia y podrá llevar una vida más autónoma e independiente.

Finalmente, es pertinente resaltar el trabajo hecho tanto por la paciente como por los médicos, ya que  lograron un avance muy importante para ayudar a mejorar la calidad de vida de la paciente.  

Perspectivas a futuro

Analizando todo lo dicho anteriormente, se puede dividir la perspectiva a futuro en dos: consecuencias a nivel neuronal, y social.

Secuelas neuronales

Dentro de este tipo de secuelas a futuro se destaca la cefalea, hay estudios que reportan un rango de frecuencia entre el  30% y  90% de los pacientes que han sufrido un trauma craneoencefálico severo como el estudiado (Bernal, Vega, & Hernández, 2009). Normalmente, inicia 7 días después del trauma o recuperación de la consciencia. Si su duración es mayor a tres meses se diagnostica cefalea crónica, si  su duración se prolonga hasta más de seis meses se diagnostica como permanente.  Es así como la persona que sufren un trauma craneoencefálico severo después de un año  del accidente, se le diagnosticará, en la mayoría de los casos, migraña (Bernal, Vega, & Hernández, 2009).  El tratamiento a continuar de manera permanente es con analgésicos profilaxis, con medicamentos antidepresivos, anticonvulsivantes, bloqueadores de canales  de calcio, betabloqueadores, entre otros (Bernal, Vega, & Hernández, 2009). 

Por otra parte, hay un déficit motor, sensitivo y de lenguaje. Esto se debe al compromiso del trauma en los VIII pares craneanos por la compresión que ejerce el tipo de lesión presentado en este caso por la paciente (Bernal, Vega, & Hernández, 2009). Como el diagnóstico final fue afasia semántica, existe un compromiso a largo plazo de los procesamientos cognitivos, es decir que aunque haya tratamiento de rehabilitación, este tipo de pacientes son  más propensos a enfermedades como epilepsias,  Alzheimer, demencia senil, déficit de atención, entre otras. (Bernal, Vega, & Hernández, 2009). Finalmente, se puede presentar trastornos en los ciclos del sueño, depresión, ansiedad,  y movimientos involuntarios que conllevan a enfermedades como el Parkinson (Bernal, Vega, & Hernández, 2009).

Secuencias sociales

En el futuro la paciente presentará mejoras; sin embargo, no podrá remediar la lesión cerebral en su totalidad. Socialmente, será capaz de estar con su familia, cumplir con tareas del hogar y hacer cosas simples como ejercicios, escribir oraciones simples, escuchar la radio (no comprenderá en su totalidad lo que dicen), espacialmente podrá manejar temas como las direcciones y podrá recoger a sus hijos al colegio. Por otro lado, no podrá seguir trabajando con la entidad policial ya que se requiere un arduo trabajo de memoria y análisis, y tampoco tendrá la misma condición física que antes tenía para perseguir a un ladrón u homicida.

Sistemas de acceso a la información

En el caso de estudio se observa que la paciente es sometida a diversos sistemas de acceso de información visual y auditiva. En cada uno de esos análisis se observa el problema que presenta la paciente para interpretar frases complejas o estructuras semánticas que requieren de una mayor comprensión. Esto se debe a que el trastorno se concentra en la pérdida de la capacidad para comprender los elementos sintácticos y semánticos. Aunque la producción lingüística no presenta obstáculos en cuanto a la fluidez y es abundante en el lenguaje, hay una invasión de parafasias fonémicas. Además, pueden presentar procesos de agnosia, definido como la falta de conciencia del déficit (Martinez, 2008) que, para este caso clínico, no es observado.  

A continuación se muestra cómo funcionan los sistemas relacionados con el lenguaje en el caso de estudio.

El primer sistema relacionado es el sistema de acceso a la información que está representado en el siguiente cuadro.

Paciente	Persona normal
Según el reporte neurológico, la paciente no presenta daños en el lóbulo occipital puesto que su vía sensorial visual no se vio afectada después del trauma.	En una persona normal, el II par craneano (nervio óptico) se encarga de transportar el sentido de la visión. Esto se logra por medio de la transmisión de información visual con este nervio que se encuentra en el área 17 del cerbero situada en el lóbulo occipital, puesto que en este lóbulo se procesa todo lo relacionado con la visón.
La paciente presenta absoluta normalidad en el área auditiva primaria, lo cual indica que, si bien el trauma ocurrió en el área temporocentral, no se vio afectada esta vía sensorial. La paciente recibe y responde a estímulos auditivos de forma normal.	En una persona normal, las ondas sonoras entran a través del oído externo (pabellón auricular y canal auditivo), se encuentran con el VIII par craneano (vestibuloclear, también llamado nervio auditivo) este es el encargado de transportar los impulsos nerviosos a través de los huesecillos del oído medio (yunque, martillo y estribo) y conducir esos impulsos transformados hacia el cerebro; más específicamente al lóbulo temporal encargado de todos los procesos de audición.
De acuerdo con los estudios realizados a la paciente, no se observan daños en la vía aferente sensorial, ya que las conexiones interneuronales que conducen los impulsos hasta el sistema nervioso central, se encuentran intactos, además la paciente responde de manera normal a estímulos táctiles.	En una persona normal el sistema nervioso se divide en dos: autónomo y somático, y la vía aferente sensorial discurre desde la periferia del  cuerpo  hasta el centro. Habitualmente, mediante conexiones interneuronales, se conducen los impulsos nerviosos desde el receptor hasta el sistema nervioso central. Las vías sensitivas están controladas por una única neurona localizada en el sistema nervioso periférico, ya  sea un ganglio craneal o raquídeo.

En cuanto a los sistemas de procesamiento de la información, las ondas sonoras que se reciben en el oído se convierten en bioimpulsos eléctricos en el órgano de Corti (Pérez, 2003). De allí mediante el VIII par craneal se lleva hasta el núcleo coclear homolateral donde se da lugar a la primera sinapsis (Pérez, 2003). Posteriormente se recibe el estímulo auditivo en el tronco cerebral y de allí pasa al tálamo, el cual lo conecta con las cortezas auditivas de cada uno de los hemisferios. En estos lugares se analizan los estímulos auditivos provenientes del oído contrario, es decir, si la corteza izquierda es la que se ve activada es porque el estímulo proviene del oído derecho (Bustamante, 2007). Lo que hacen las cortezas es diferenciar la información lingüística del ruido de fondo. Después de que se realiza el proceso de selección se envían los impulsos nerviosos al área de Wernicke, situada en el lóbulo temporal izquierdo (Bustamante, 2007). Al llegar a esta zona se procesa la información lingüística con la intervención de las circunvoluciones angular y supramarginal encargadas de la integración de los sistemas auditivo, táctil y visual con los procesos lingüísticos (Bustamante, 2007). En este caso clínico, la lesión comprende un daño parcial a nivel de la circunvolución supramarginal debido a que su función es comprender cómo han sido unidas las palabras en una oración, lo que quiere decir que se ocupa de la sintaxis lingüística. La circunvolución angular no presenta daño alguno en el caso estudiado porque su función se concentra en identificar las palabras como unidades (Bustamante, 2007).  

La afasia semántica, como ya se dijo anteriormente, se concentra en el área de Wernicke. Para hacer una descripción más específica de su funcionamiento y localización, esta área se encuentra situada en la cara en el córtex cerebral específicamente en la parte externa medial del lóbulo temporal (Camacho & Chorres, 2001) como se observa en la figura 1.

Figura 1. Área de Wernicke en el extremo del lóbulo temporal.

La función más importante del área de Wernicke es decodificar la palabra hablada para luego llevar a cabo un proceso de significación con el fin de encontrarle sentido a lo que se dice, se escucha o se lee (Camacho & Chorres, 2001). Esta función se activa cuando el individuo, objeto de estudio, utiliza la memoria a corto y largo plazo con el fin de recuperar el conocimiento de las diversas reglas gramaticales específicas de la lengua que se está utilizando. (Camacho & Chorres, 2001). En el área de Wernicke también se interpretan los sonidos y se dan procesos de imaginación de cada uno de ellos. Este último hecho, convierte al área de Wernicke en el punto receptor secundario auditivo (Camacho & Chorres, 2001). Esto permite establecer que el daño por el trauma cráneo encefálico severo se concentra en los sistemas de procesamiento de la información a nivel del córtex cerebral. Por lo tanto, de acuerdo al caso de estudio analizado, se observa que este tipo de afasia no se encuentra sólo ceñida al lenguaje y sus diferentes procesos de transformación en el cerebro, sino también a otros patrones biológicos que coordinan las actividades cotidianas de cada individuo. 

Por otra parte, la paciente presentó desorientación espacial y de localización durante el trabajo de diagnóstico de la afasia. Esto se debe a que este tipo de pacientes afásicos presentan desordenes en el uso correcto de coordenadas espaciales. (Caplan, 1992). Además, los afásicos no procesan correctamente grandes frases bien elaboradas, aunque sí pueden darle significado a palabras sueltas (Caplan, 1992). En la figura 2,  se ilustra el proceso cerebral que se lleva a cabo cuando un individuo afásico escucha palabras y cómo las procesa. A diferencia de la figura 3, donde se observa cómo un individuo normal realiza el proceso de producción de una palabra escrita. En un paciente afásico el daño en el área de Wernicke evita que el proceso de compresión de estructuras gramaticales se realice, así como algunos procesos de producción por la interrupción del canal que une el área de Wernicke con el área de la Broca y el cortex motor (Muñoz, Blázquez, Gonzáles, Galparsoro, González, Lubrini, Periánez et al, 2009) (Martinez, 2008).

Figura 2. Actividad cerebral en un individuo afásico cuando se escuchan palabras

Figura 3. Esquema en la producción de una palabra escrita.

Finalmente, En el sistema de respuesta al procesamiento de la información, la paciente no padece dificultades a la hora de producción de habla y kinésica; sin embargo, sus respuestas a diferentes preguntas no son tan elaboradas por la lesión sufrida, lo cual la diferenciaría de una persona de la misma edad. Durante el examen final, al cual ella es sometida, sus respuestas son más elaboradas a las que ella daba en los primeros exámenes, lo cual quiere decir que ella ha mejorado; sin embargo,  su producción no llegará a ser la misma que la de una persona “normal”. 

Rehabilitación de la paciente

A la paciente se le practicó una serie de pruebas iniciales para revelar cuál era su estado de capacidad mental, mostrando dificultades en el análisis y síntesis espacial simultánea en el nivel perceptivo (construcción de modelos e identificación y representación de figuras) y verbal (recepción, comprensión y producción del lenguaje).

Ya habiendo identificado los problemas, se le aplica un programa de rehabilitación compuesto por tres etapas con grado de dificultad que van desde lo más básico hasta lo más complejo.

A continuación se presenta una tabla con las pruebas realizadas y  resultados antes y después de la aplicación del plan de rehabilitación.

Procesos a evaluar	Resultados de la evaluación inicial.	Resultados de la evaluación final.
Síntesis espaciales simultáneas	La paciente se mostró desorientada en las tareas de seguimiento de instrucciones con contenido espacial. No logró recuperar todos los elementos que constituyen las figuras, con fallas en la distribución y proporción de la figura.	Se pudo observar una mejoría en la calidad de los trazos, así como en la proporción y distribución de los elementos. De igual manera, se pudo constatar la generación de una estrategia previa a la realización de sus dibujos que logra integrar todos los elementos de manera correcta.
Identificación y reconocimiento	La paciente mostró actitud de frustración y disgusto hacía todas las tareas constructivas. Se observaron dificultades para identificar figuras y dibujos hechos de manera imprecisa.	En la construcción con cubos se observó mejoría definitiva, ya que la paciente logró realizar todos los modelos propuestos por el evaluador, sin ayuda de ningún tipo, logrando generar una estrategia previa para el armado.
Producción	Conservación de producción de fonemas, sílabas y palabras aisladas. Lenguaje espontáneo y directo conservado, así como el lenguaje repetitivo de este mismo nivel. Se evidenciaron dificultades severas en el uso apropiado de preposiciones en construcciones comparativas, genitivas, atributivas, relativas y locativas.	Logra una mayor fluidez en cuanto a expresión oral, ya que ha desarrollado más su lexicón desde que empezó su programa de rehabilitación; aunque no tanto, debido que aún se le dificulta el uso de las preposiciones comparativas, genitivas, atributivas, relativas y locativas.
Comprensión del Lenguaje	ORAL Se observó una buena comprensión de palabras concretas – frecuentes y largas – no frecuentes, así como de las órdenes directas – cortas. La comprensión de las oraciones complejas subordinadas, las cuales se construyen con conectivos complejos, fue inaccesible para la paciente.	Se alcanzó un avance significativo en la comprensión oral; sin embargo, se presiente que la paciente no será capaz de comprender en su totalidad lo que las personas dicen,
	ESCRITO La paciente consigue acceder al sentido de textos narrativos y descriptivos, pero no de los textos artísticos. Todas estas ejecuciones muestran que la paciente comprende adecuadamente el significado de las palabras aisladas, pero no puede acceder al significado de las construcciones verbales que incluyen giros gramaticales complejos.	En el trabajo con textos artísticos (refranes) la paciente logró durante la evaluación final abstraerse de la situación concreta representada y generalizarla, esto debido, a que accedió a la comprensión de las estructuras lógico-gramaticales presentes. En esta tarea los errores no se observaron, todas las respuestas fueron correctas.

Independientemente de los logros y mejorías importantes obtenidas en las tareas y ejecuciones contenidas en las diferentes pruebas, es clave hacer mención sobre el impacto que tuvo en la vida de la paciente dichos logros:

A nivel mental.

La paciente progresó en cuanto a la comprensión de  textos, lo cual se ve reflejado en la aparición del gusto por la lectura diaria de revistas, periódicos, libros, etc. Cabe señalar que antes del inicio de la rehabilitación, la lectura no constituía un pasatiempo de preferencia de la paciente. Los familiares han reportado cambios importantes a nivel de orientación, motivación y comportamiento.

A nivel social

La paciente presentó una gran mejora en este aspecto, pues adquirió más independencia en su andar cotidiano, ya que logra acudir a su trabajo sin acompañamiento, siempre recordando direcciones y pasos a seguir para localizar su centro de trabajo.

Descripción del accidente

El 20 de mayo del año 2007, la oficial de policía Rose Smith estaba a cargo del caso de Mackenzie Brown por homicidio agravado. Brown poseía una muy marcada personalidad psicopática pues carecía de empatía, no sentía culpa, tenía un estilo de vida parasitario, cosificaba a las personas a su alrededor, tenía una autoestima inflada, sufría de ataques súbitos de ira, era manipulador y promiscuo; pese a ello era una persona carismática (de ahí sus muchas amantes). Era considerado uno de los grandes homicidas de la historia de Estados Unidos y uno de los más buscados; sin embargo, cuando la policía estatal intentaba capturarlo, este siempre escapaba gracias a las relaciones que tenía con narcotraficantes y homicidas de segundo grado. El 20 de mayo del 2007, en horas de la tarde, la oficial Rose Smith recibió una llamada por parte de sus superiores en la cual se le informaba el paradero del homicida ya mencionado. Dicha información motivó a Smith a ir en búsqueda del hombre que ella consideró un peligro para la sociedad. Llegó al bar, lugar en el que estaba este individuo, donde entró con cautela; pensaba en cada crimen que había cometido Brown, era su oportunidad de manifestarse en contra de la abyección y de tanto daño social, ese bien común que ella perseguía desde su niñez. Al interrumpir en este lugar, frio y vacío, el delincuente corrió desmedido, tomó su vehículo y emprendió la huida. Ella en una mezcla de temor y coraje, lo persiguió. Encendió la patrulla, y con voz agitada pidió refuerzos. En su afán de alcanzarlo, mostró gran versatilidad durante cuatro a cinco minutos, pero ese gran deseo, se convirtió en el motor de su gran ignominia, al perder el control del vehículo y rodar a lo largo de la autopista. Su cuerpo salió por el parabrisas, sonriéndole a la muerte, cayó a gran velocidad. Sus órganos, en inminente contusión, se destrozaron, un fuerte golpe en su cabeza, aceleró miles de reacciones que acabaron con el conducto normal de su cerebro. Minutos después llegó la ambulancia, encontrándola en el suelo cubierto de sangre la recogieron.

Descripción del caso

Se trata de un paciente femenino de 34 años de edad llamada Rose, diestra, de escolaridad secundaria completa, de profesión oficial de policía; la cual sufrió una lesión a nivel del órgano fisiológico por un accidente automovilístico al hacer una persecución policial. La paciente sufrió un traumatismo craneoencefálico severo en la región cortical posterior; lo que dio como resultado la pérdida del olfato, gusto y presencia de crisis intensas caracterizadas por rigidez generalizada, las cuales van acompañadas por pérdida de consciencia y control de esfínteres. El tipo de trauma que sufrió la paciente fue cerrado (Montañes & Brigard, 2005). Dentro de las características importantes de este trauma se destaca que el cerebro, debido al fuerte impacto que sufre, se desplaza a una velocidad menor que el cráneo lo cual hace que se golpee en los bordes filosos afectando las puntas de los lóbulos frontales y temporales (Montañes & Brigard, 2005). Como repercusiones ella cursa con anosmia, convulsiones tónico – clónicas generalizadas, complejas con relajación de esfínteres además de desorientación en las dos de las tres esferas (tiempo y lugar). De acuerdo al caso, el hecho de que la paciente presente convulsiones tempranas es un indicador del alto grado de severidad del trauma con daño tisular focal y que generalmente se debe a objetos contundentes o cortantes y penetrantes (Montañes & Brigard, 2005). Por otra parte la región temporal bilateral compromete funciones de audición, memoria y comprensión del lenguaje, especialmente a las partes preceptivo espaciales y las imágenes del lenguaje (Fajardo & Moya, 1999). Durante la evaluación Neuropsicológica mostró la conservación de todos los modos de comprensión de los distintos sonidos del lenguaje, se notó desorientada en tareas básicas de seguimiento de pautas con contenido espacial, gran desorden en la utilizaciones de preposiciones de comparación, atribución, relativas y locativas por lo que en lecturas con gran contenido gramatical presentó un número de errores mayor a las que cometió con un texto más simple teniendo en cuenta que tenía hábitos de lectura regular básica antes del accidente, con lo que concluyeron el diagnóstico de afásica semántica. 

Durante un tratamiento neuropsicológico de seis meses, con dos sesiones por semanas, cada una de sesenta minutos de duración se obtuvo una gran evolución de la condición afásica semántica de la paciente, se notó gran independencia en su vida cotidiana como la de andar sin acompañante a distintos sitios de su ciudad de residencia y trabajo, siempre recordando direcciones y rutas. También tuvo un gran avance respecto a la comprensión de textos y adoptó un hábito de lectura regular posterior a este tratamiento. Con gran satisfacción su familia reportó grandes cambios de memoria de la paciente, motivación y de su comportamiento.

AFASIA

El término afasia ha sido objeto de múltiples consideraciones a través de la historia; sin embargo, un clara definición de la misma es la dada por Álvarez (2008) quien dicta que la afasia es un trastorno del lenguaje que se caracteriza por la pérdida total o parcial de la capacidad de comprender o utilizar el lenguaje ya formado, lo cual está dado por una dificultad de carácter sensorial o motriz, y que tiene como causa una alteración o lesión orgánica a nivel cortical en las áreas correspondientes a los analizadores auditivo-verbal y verbo- motriz.

Si bien esta definición es una contextualización general, en el presente trabajo la concepción específica es la dada por Luria (1947), quien define afasia como la alteración del lenguaje producto de un daño en los centros corticales específicos. Habla también del “defecto primario” señalando que los síndromes específicos son el resultado de de la alteración de dichos centros, concluyendo así, que la afasia altera toda la esfera psíquica del hombre.

La afasia semántica se conoce como aquella alteración a nivel cerebral que compromete las área de la Broca y de Wernicke, siendo esta última la más comprometida,  las cuales están relacionadas con el proceso de producción y comprensión del lenguaje (Llisterri, 2012) La afasia semántica está directamente relacionada con la compresión de palabras de manera oral y escrita. Su severidad puede ser mayor de acuerdo a la categoría gramatical (Muñoz, Blázquez, Gonzáles, Galparsoro, González, Lubrini, Periánez et al, 2009)

En la afasia semántica  se ven alteradas las estructuras lógico-gramáticas complejas, infiriendo así una dificultad en las actividades que requieren de análisis y síntesis espaciales simultáneas. Por ejemplo: cálculo, lecto-escritura y dificultades verbales.

Como se puede evidenciar, este tipo de afasia es extremadamente rara y es por eso que esta investigación se centró en uno de estos atípicos casos.